Zur Erstattungspflicht zahnärztlicher Behandlungsleistungen durch eine PKV

Recht

Einer unserer Leser hat uns freundlicherweise für alle GOZ- und PKV-Interessierte ein Urteil des Amtsgerichts Düsseldorf gegen eine große private Krankenversicherungs-Aktiengesellschaft übermittelt.

Der Fall:

Ein bei einer privaten Krankenversicherung versicherter Patient, hat nach dem von ihm gewähltem Tarif einen Erstattungsanspruch von 100 % für Aufwendungen für die Zahnbehandlung und 75 % für Aufwendungen für Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung.

Die private Krankenversicherung verweigerte jedoch gegenüber ihrem Mitglied die vereinbarte Kostenübernahme für die in dem Zeitraum vom 04.10.2011 – 05.04.2012 erbrachten Leistungen aus zahnärztlichen Behandlungen bei einem Düsseldorfer Zahnarzt. Als Begründung gab die Versicherung unter anderem an, dass die in den Behandlungsrechnungen berechneten Steigerungssätze  nicht angemessen seien und in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stünden und daher sittenwidrig seien. Außerdem sei die Honorarvereinbarung nicht individuell ausgehandelt worden und daher handle es sich um allgemeine Geschäftsbedingungen, welche unwirksam seien. Es hätten auch keine Umstände vorgelegen, welche eine Höchstsatzüberschreitung gerechtfertigt hätten.

Das Amtsgericht verurteilte die Krankenversicherung jedoch zur Erstattung sämtlicher in Rechnung gestellter Leistungen. Aus den Gründen:

  • Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung, der sich das Gericht anschließt, liegt eine Individualvereinbarung gemäß § 2 GOZ regelmäßig dann vor, wenn die Frage der vertragsgemäßen Gebührenregelung zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten im Einzelnen persönlich besprochen worden ist. Eine solche Erörterung ist geeignet, den von dem Arzt für eine Vielzahl von Behandlungsfällen vorgesehenen Vertragsbestimmungen ihre Allgemeinheit zu nehmen und die für ihre Rechtswirksamkeit erforderliche Individualität zu verleihen. Auf ein „Aushandeln“ im Sinne des §§ 1 Abs. 2 AGB Gesetz, d. h. ein Zur-Disposition-Stellen der Honorarvereinbarung kommt es nicht an.
  • Darlegungs- und beweispflichtig für die Unangemessenheit des Honorars und die Überschreitung der Grenzen des §§ 138 BGB und und 134 BGB in Verbindung mit § 192 VVG ist die beklagte Krankenversicherung.
  • Einer schriftlichen Begründung für die in Ansatz gebrachten Steigerungssätze bedurfte es nicht.

 

Urteil Amtsgericht Düsseldorf vom 23. Juni 2014 zu Az 33 C 10086/12 – lesen