{"id":21847,"date":"2017-08-21T07:19:37","date_gmt":"2017-08-21T05:19:37","guid":{"rendered":"http:\/\/iuzb.de\/?p=21847"},"modified":"2017-08-21T07:56:46","modified_gmt":"2017-08-21T05:56:46","slug":"zahnmedizinische-begutachtung-darf-nur-durch-medizinischen-dienst-der-krankenversicherung-erfolgen-gesetzliche-krankenkassen-duerfen-sich-keinen-bestimmten-gutachter-oder-gutachterdienst-auswaehlen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/iuzb.de\/?p=21847","title":{"rendered":"LSG: Zahnmedizinische Begutachtung darf nur durch Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erfolgen &#8211; Gesetzliche Krankenkassen d\u00fcrfen sich keinen bestimmten Gutachter oder Gutachterdienst ausw\u00e4hlen"},"content":{"rendered":"<p><span style=\"font-size: 14pt;\"><strong>Zahnmedizinische Begutachtung nur durch den MDK<\/strong><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">F\u00fcr die Pr\u00fcfung der Leistungspflicht in zahnmedizinischen Behandlungsf\u00e4llen ist oftmals eine Begutachtung erforderlich. Dabei steht es nicht im Belieben der gesetzlichen Krankenkassen, sich einen bestimmten Gutachter oder Gutachterdienst auszuw\u00e4hlen. Das Sozialgesetzbuch bestimmt, dass die Krankenkassen allein den <a href=\"http:\/\/www.mdk.de\/Gliederung_Organisation.htm\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)<\/a> mit der Begutachtung beauftragen d\u00fcrfen.<span style=\"font-size: 12pt;\"><br \/>\n<\/span><\/p>\n<div>\n<p><strong>Der Sachverhalt:<\/strong><\/p>\n<p>Zu entscheiden waren zwei F\u00e4lle:<\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ein Kind litt an einer schweren Zahnfehlstellung und beantragte eine kieferorthop\u00e4dische Behandlung. Die Krankenkasse holte daraufhin ein kieferorthop\u00e4disches Gutachten ein von einem Gutachter der Kassenzahn\u00e4rztlichen Vereinigung. Auf der Grundlage dieses eine DIN-A 4-Seite umfassenden Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Leistung ab, ohne den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einem Gutachten zu beauftragen. Erst ein Jahr sp\u00e4ter bewilligte sie die Leistung auf einen ge\u00e4nderten Antrag hin. Zwischenzeitlich hatte das Kind unter starken Schmerzen gelitten, es mussten mehrere Z\u00e4hne entfernt werden. Das Kind macht nun vor dem Landgericht Schmerzensgeld geltend und begehrt daher die Feststellung, dass die zun\u00e4chst erfolgte Ablehnung der kieferorthop\u00e4dischen Behandlung rechtswidrig gewesen ist. Der vom Sozialgericht beauftragte Sachverst\u00e4ndige hat in einem ausf\u00fchrlichen Gutachten dargestellt, dass die kieferorthop\u00e4dische Behandlung von Anfang an indiziert gewesen w\u00e4re.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Eine Versicherte begehrt eine Implantatversorgung mit der Begr\u00fcndung, dass eine anderweitige Prothesenversorgung bei ihr nicht m\u00f6glich sei aufgrund einer schweren Mundtrockenheit in Folge einer Tumorbehandlung. Die Krankenkasse wandte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt. Dessen eine DIN-A 4-Seite umfassendes Gutachten war Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse. Seit der Antragstellung waren sieben Wochen vergangen, die Krankenkasse hatte die Versicherte nicht \u00fcber einen hinreichenden Grund f\u00fcr die verz\u00f6gerte Bearbeitung in Kenntnis gesetzt.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Die Entscheidungen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Das Landessozialgericht hat in beiden Verfahren entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen auch zahnmedizinische oder kieferorthop\u00e4dische Leistungsf\u00e4lle ausschlie\u00dflich durch den MDK begutachten lassen d\u00fcrfen. Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verst\u00f6\u00dft gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung in <a href=\"https:\/\/www.gesetze-im-internet.de\/sgb_5\/__275.html\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">\u00a7 275 Abs. 1 SGB V <\/a>sowie gegen den Datenschutz und ist daher rechtswidrig.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vers\u00e4umt die Krankenkasse in solchen F\u00e4llen zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Auf eine l\u00e4ngere Entscheidungsfrist kann sich die Krankenkasse nicht berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise nicht den MDK, sondern einen Gutachter der kassenzahn\u00e4rztlichen Vereinigung beauftragt hat.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Bayer. LSG, Urteile vom 27.06.2017<\/em><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em><a class=\"extinline\" title=\"externer Link\" href=\"https:\/\/sozialgerichtsbarkeit.de\/sgb\/esgb\/show.php?modul=esgb&amp;id=194590&amp;s0=&amp;s1=&amp;s2=&amp;words=&amp;sensitive=\">L 5 KR 170\/15<\/a>\u00a0 und <\/em><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em><a class=\"extinline\" title=\"externer Link\" href=\"https:\/\/sozialgerichtsbarkeit.de\/sgb\/esgb\/show.php?modul=esgb&amp;id=194593&amp;s0=&amp;s1=&amp;s2=&amp;words=&amp;sensitive=\">L 5 KR 260\/16<\/a> <\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p><em>(Revision jeweils nicht zugelassen).<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Quelle: Bayerisches Landessozialgericht, <a href=\"http:\/\/www.lsg.bayern.de\/presse\/mitteilungen\/neue\/36100\/index.php\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Pressemitteilung Nummer 6-2017<\/a> vom 10.08.2017<\/p>\n<\/div>\n<p><span style=\"color: #ffffff;\">.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #ffffff;\">.<\/span><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.gesetze-im-internet.de\/sgb_5\/__275.html\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">275 Abs. 1 SGB V :<\/a><\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8222;Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten F\u00e4llen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder H\u00e4ufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, [&#8230;] eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.&#8220;<\/p>\n<\/blockquote>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Zahnmedizinische Begutachtung nur durch den MDK F\u00fcr die Pr\u00fcfung der Leistungspflicht in zahnmedizinischen Behandlungsf\u00e4llen ist oftmals eine Begutachtung erforderlich. 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