{"id":15026,"date":"2015-10-22T00:01:42","date_gmt":"2015-10-21T23:01:42","guid":{"rendered":"http:\/\/www.iuzb.org\/wordpress\/?p=13087"},"modified":"2024-01-24T07:38:42","modified_gmt":"2024-01-24T06:38:42","slug":"zum-urteil-des-sozialgerichts-ueber-die-wirtschaftlichkeitspruefung","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/iuzb.de\/?p=15026","title":{"rendered":"Zum Urteil des Sozialgerichts \u00fcber die Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfung"},"content":{"rendered":"

Am 02.10.2015 erschien auf der Internetseite der Initiative Unabh\u00e4ngige Zahn\u00e4rzte Berlin (IUZB) eine Meldung<\/a> zu einem Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 30.09.2015. Das Urteil hebt einen Honorarr\u00fcckforderungsbescheid des Beschwerdeausschusses f\u00fcr die Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfung auf. Die Meldung des IUZB hat in der Fach\u00f6ffentlichkeit zu einer Debatte dar\u00fcber gef\u00fchrt, welche Aussagen der Entscheidung entnommen und welche Schlussfolgerungen aus ihr gezogen werden k\u00f6nnen.<\/p>\n

In dem Gerichtsverfahren habe ich den klagenden Vertragszahnarzt vertreten. Ich kann also \u201eaus n\u00e4chster N\u00e4he\u201c vom dem Verfahren berichten. Der IUZB war so freundlich, meine Ausf\u00fchrungen zu ver\u00f6ffentlichen.<\/p>\n

Es ging in dem Verfahren um die Frage, ob ein Bescheid des Beschwerdeausschusses f\u00fcr die Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfung rechtm\u00e4\u00dfig ist. In dem Bescheid war ein (angeblich) unwirtschaftliches Verhalten des klagenden Vertragszahnarztes mit der Methode der Durchschnittwertpr\u00fcfung festgestellt worden. Bei dieser Methode wird das durchschnittliche Fallhonorar des Vertragszahnarzt mit dem durchschnittlichen Fallhonorar der Berliner Vertragszahn\u00e4rzte verglichen. \u00dcberschreitet der Vertragszahnarzt den Durchschnitt seiner Berliner Kollegen um 40% oder mehr, so sei \u2013 so der Beschwerdeausschuss \u2013 von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise auszugehen, es sei denn, der Vertragszahnarzt k\u00f6nne \u00fcberzeugend darlegen, worauf sich seine atypische Behandlungsweise gr\u00fcndet.<\/p>\n

Das Gericht machte in der m\u00fcndlichen Verhandlung deutlich, dass es die Durchschnittwertpr\u00fcfung f\u00fcr nicht anwendbar h\u00e4lt. Es stehe dem Beschwerdeausschuss n\u00e4mlich nicht frei dar\u00fcber zu entscheiden, welcher Pr\u00fcfmethode er sich bedient. Anwendbar seien nur Methoden, die in der zwischen der KZV und den Verb\u00e4nden der Kassen abgeschlossenen Pr\u00fcfvereinbarung genannt seien, n\u00e4mlich nur die \u201erepr\u00e4sentative Pr\u00fcfung\u201c und die \u201ePr\u00fcfung anhand einzelner Behandlungsf\u00e4lle\u201c.<\/p>\n

Der klagende Vertragsarzt hatte \u00fcbrigens im gesamten Verlauf des Verfahrens \u2013 also schon in der m\u00fcndlichen Anh\u00f6rung vor dem Beschwerdeausschuss \u2013 auf dieses Problem hingewiesen. Der Beschwerdeausschuss h\u00e4tte also ausreichend Zeit gehabt, eine in der Pr\u00fcfvereinbarung vorgesehene Pr\u00fcfmethode anzuwenden. Er vertrat jedoch bis zuletzt die Ansicht, er k\u00f6nne sich \u00fcber die Pr\u00fcfvereinbarung hinwegsetzen, weil die dort genannten Methoden \u2013 seiner Meinung nach \u2013 \u201epraktisch nicht durchf\u00fchrbar\u201c seien.<\/p>\n

Damit spielt der Beschwerdeausschuss auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur \u201erepr\u00e4sentative Pr\u00fcfung\u201c an. Darin verlangt das BSG, dass die Pr\u00fcfinstanz 20% der F\u00e4lle des Zahnarztes im Einzelnen pr\u00fcft und genau ermittelt, worin im jeweiligen Fall die Unwirtschaftlichkeit liegt. Die Auswahl der F\u00e4lle muss nach dem Zufallsprinzip erfolgen. Zudem m\u00fcsse die Pr\u00fcfinstanz ihre Erkenntnisse im Pr\u00fcfbescheid im Einzelnen darlegen. Erst wenn diese zufallsgesteuerte Einzelfallpr\u00fcfung erfolgt und im Bescheid nachvollziehbar dargestellt ist, erlaubt das BSG eine darauf aufbauende Hochrechnung auf die Gesamtheit aller F\u00e4lle des Zahnarztes. Der Beschwerdeausschuss vertritt dazu die Auffassung, dass sich eine derart gro\u00dfe Zahl von zu pr\u00fcfenden Behandlungsf\u00e4llen \u201epraktisch nicht durchf\u00fchren l\u00e4sst\u201c.<\/p>\n

Das Sozialgericht Berlin war demgegen\u00fcber der Auffassung, dass sich der Beschwerdeausschuss an die Vorgaben der KZV und der Kassen und auch an die vom BSG im einzelnen herausgearbeiteten Pr\u00fcfungsschritte halten muss. Insbesondere m\u00fcsse er sich so organisieren, dass er in der Lage sei, die anfallenden Arbeitsmengen zu bew\u00e4ltigen. Folgerichtig hob das Gericht den Honorark\u00fcrzungsbescheid auf.<\/p>\n

Das Urteil betrifft einen ganz bestimmten Einzelfall. Es sagt nichts zu der Arbeit des Beschwerdeausschusses im allgemeinen oder zu anderen Pr\u00fcfverfahren. Der Beschwerdeausschuss hat aber in der m\u00fcndlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht deutlich gemacht hat, dass er sich au\u00dfer Stande sieht, eine vertraglich vorgesehene Pr\u00fcfmethode anzuwenden. Bei dieser Haltung ist durchaus der Schluss gerechtfertigt, dass jeder Zahnarzt, der derzeit auf wirtschaftliche Behandlungsweise gepr\u00fcft wird, \u00fcberlegen sollte, bis vor das Sozialgericht zu ziehen. Dazu ist zun\u00e4chst einmal erforderlich, keinen sogenannten Vergleich mit der Pr\u00fcfungsstelle oder dem Beschwerdeausschuss abzuschlie\u00dfen. Dann ist der Fall n\u00e4mlich zu Ende. Vielmehr gilt es, einen Bescheid der Pr\u00fcfungsstelle abzuwarten und dagegen Widerspruch einzulegen. Dabei kommt es noch nicht einmal darauf an, ob der Bescheid der Pr\u00fcfungsstelle rechtm\u00e4\u00dfig oder rechtswidrig ist. Denn der f\u00fcr die Entscheidung \u00fcber den Widerspruch zust\u00e4ndige Beschwerdeausschuss wird \u2013 nach eigener Aussage \u2013 in der Entscheidung \u00fcber den Widerspruch eine nicht erlaubte Pr\u00fcfmethode anwenden. Es besteht also die begr\u00fcndetet Annahme, dass ein eventuell rechtm\u00e4\u00dfiger Bescheid der Pr\u00fcfungsstelle jedenfalls durch die Bearbeitung durch den Beschwerdeausschuss fehlerhaft wird. Dieser fehlerhafte Bescheid muss dann mit der Klage vor dem Sozialgericht angegriffen werden.<\/p>\n

Im dem von mir betreuten Verfahren war \u00fcbrigens schon der Ausgangsbescheid der Pr\u00fcfungsstelle rechtswidrig, weil auch sie die strengen Vorgaben, die das BSG an die Durchf\u00fchrung der \u201eEinzelfallpr\u00fcfung mit Hochrechnung\u201c stellt, nicht eingehalten hatte. Nach meiner pers\u00f6nlichen Einsch\u00e4tzung d\u00fcrfte sich diese Fehlerhaftigkeit auch in anderen Bescheiden finden. Ich darf aber hinzuf\u00fcgen, dass eine Entscheidung der Pr\u00fcfungsstelle niemals \u2013 also auch nicht in dem von mir betreuten Verfahren \u2013 Gegenstand einer Gerichtsentscheidung sein wird. Das Gericht urteilt einzig und allein \u00fcber den Bescheid des Beschwerdeausschusses.<\/p>\n

Trotz alledem ist nat\u00fcrlich vor \u00fcberzogenen Erwartungen an das Urteil zu warnen. Erstens liegen die schriftlichen Urteilsgr\u00fcnde derzeit (20.10.) noch nicht vor. M\u00f6glicherweise ergebenen sich daraus noch neue Erkenntnisse. Zweitens kann der Beschwerdeausschuss Berufung zum Landessozialgericht einlegen. Mit einer Entscheidung wird dann wohl fr\u00fchestens Anfang 2017 zu rechnen sein. Drittes ist jedes Pr\u00fcfverfahren ein Einzelfall. Stets ist es erforderlich, sich den ergangenen \u201eK\u00fcrzungsbescheid\u201c genau anzusehen und zu pr\u00fcfen, ob der Inhalt rechtm\u00e4\u00dfig oder rechtswidrig ist. Immerhin k\u00f6nnten Pr\u00fcfungsstelle und Beschwerdeausschuss ihre Pr\u00fcft\u00e4tigkeit in Zukunft den Anforderungen des Gerichts und damit der Pr\u00fcfvereinbarung anpassen. Schlie\u00dflich k\u00f6nnten die Partner der Pr\u00fcfvereinbarung \u2013 also die KZV und die Kassenverb\u00e4nde \u2013 kurzfristig zusammentreten und in die Pr\u00fcfvereinbarung ein vom Beschwerdeausschuss gew\u00fcnschtes Verfahren aufnehmen. Dann w\u00e4ren jedenfalls zuk\u00fcnftige Entscheidungen an ganz anderen juristischen Ma\u00dfst\u00e4ben zu messen. Aber bis es soweit ist, tun alle gepr\u00fcften Vertragszahn\u00e4rzte meines Erachtens gut daran, gegen die Pr\u00fcfbescheide vorzugehen.<\/p>\n

Berlin, den 21.10.2015<\/p>\n

Torsten M\u00fcnnch<\/a><\/p>\n

Rechtsanwalt und Fachanwalt f\u00fcr Medizinrecht
\nDIERKS + BOHLE Rechtsanw\u00e4lte Partnerschaft mbB
\nSitz der Partnerschaft: Berlin | AG Charlottenburg: PR 931 B
\nKurf\u00fcrstendamm 195<\/a>      Tel. +49 30 327787-12   http:\/\/www.db-law.de<\/a>
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Redaktioneller Hinweis:<\/span><\/p>\n

Wir bedanken uns bei Herrn Rechtsanwalt M\u00fcnnch f\u00fcr seinen Gastbeitrag.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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