Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass kein Kostenerstattungsanspruch nach Versorgung mit Zahnersatz besteht, wenn der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse nicht vorab zur \u00dcberpr\u00fcfung vorgelegt wurde.<\/p>\n
Der Kl\u00e4ger war freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse. Seinen Antrag auf Kostenerstattung der Rechnung seiner Zahn\u00e4rztin nach durchgef\u00fchrter Versorgung mit Zahnersatz lehnte die Krankenkasse ab. Die Notwendigkeit von Zahnersatz m\u00fcsse durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen und vor Durchf\u00fchrung der Ma\u00dfnahme der Krankenkasse zugeleitet werden, damit diese die Notwendigkeit der Ma\u00dfnahme pr\u00fcfen k\u00f6nne. Dies habe der Kl\u00e4ger vers\u00e4umt.<\/p>\n
Der Kl\u00e4ger hat vorgetragen, die Versorgung mit Zahnersatz sei medizinisch notwendig gewesen. Es habe ein Heil- und Kostenplan vorgelegen und seine Zahn\u00e4rztin habe ihm vor Beginn der Behandlung auch schriftlich den voraussichtlichen Festzuschuss mitgeteilt. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung erfordere auch nicht ausdr\u00fccklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen habe.<\/p>\n
Das Sozialgericht sowie der 4. Senat des LSG haben die Entscheidung der Krankenkasse best\u00e4tigt. Aus Entstehungsgeschichte, Sinn und Zweck sowie aus dem systematischen Zusammenhang der Regelung des \u00a7 87<\/a> Abs. 1a Sozialgesetzbuch F\u00fcnftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) folge, dass sowohl die Pr\u00fcfung des Heil- und Kostenplans als auch die Pr\u00fcfung des Festzuschusses vor Beginn der Behandlung zu erfolgen habe. Das Genehmigungserfordernis rechtfertige sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser \u00fcberpr\u00fcft werden k\u00f6nne. Dieser mit dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgef\u00fchrt worden sei, so dass eine nachtr\u00e4gliche Genehmigung keinen Sinn mehr habe.<\/p>\n Wenn sich der Kl\u00e4ger nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere halte, falle dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich.<\/p>\n Pressemitteilung<\/a> vom 11.03.2015 des Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen: Urteil<\/a> vom 25. November 2014 – L 4 KR 535\/11<\/p>\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass kein Kostenerstattungsanspruch nach Versorgung mit Zahnersatz besteht, wenn der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse nicht vorab zur \u00dcberpr\u00fcfung vorgelegt wurde. Der Kl\u00e4ger war […]<\/p>\n","protected":false},"author":13,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"ngg_post_thumbnail":0,"iawp_total_views":0,"footnotes":""},"categories":[68],"tags":[],"class_list":["post-11175","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-recht"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/iuzb.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/11175","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/iuzb.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/iuzb.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/iuzb.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/13"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/iuzb.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=11175"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/iuzb.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/11175\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":15733,"href":"https:\/\/iuzb.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/11175\/revisions\/15733"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/iuzb.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=11175"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/iuzb.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=11175"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/iuzb.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=11175"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}