BSG-Urteil zur Kostenerstattung für die Begutachtung fehlerhafter prothetischer Leistungen durch den Zahnarzt

BSG

Bundessozialgericht bestätigt Urteile von Landessozialgerichten

In den vier Verfahren ist zwischen der klagenden Krankenkasse und den beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Niedersachsen (Fall 1 und Fall 2), Bremen (Fall 3) und Saarland (Fall 4) streitig, ob die Beklagten verpflichtet sind, die Kosten für die Begutachtung fehlerhafter prothetischer Leistungen von Vertragszahnärzten gegenüber diesen geltend zu machen…

  • BSG, Urteil vom 13.08.2014 zu B 6 KA 46/13, Nummer 1) – 4):

Der Senat hat im Verfahren B 6 KA 46/13 R die Revision der beklagten KZÄV Niedersachsen zurückgewiesen. Daraufhin haben die KZÄV Niedersachsen im Verfahren B 6 KA 39/13 R und die KZÄV Bremen im Verfahren B 6 KA 47/13 R ihre Revisionen zurückgenommen. Im Verfahren B 6 KA 5/14 R der KZÄV Saarland hat der Senat ohne mündliche Verhandlung entschieden.

Für die Zurückweisung der Revision im Verfahren B 6 KA 46/13 R waren folgende Erwägungen maßgeblich:

Das LSG Niedersachsen-Bremen hat zutreffend entschieden, dass sich die Entscheidung über die Belastung eines Vertragszahnarztes mit den Kosten für ein Mängelgutachten nach dem Anhang zur Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen richtet. Die ab dem 1.1.2007 maßgebliche Regelung hat ihre bis Ende März 2014 gültige Fassung durch den Beschluss des Bundesschiedsamtes für die vertragszahnärztliche Versorgung vom 20.12.2006 erhalten. Danach können dem Zahnarzt bei Mängelgutachten die Kosten der Begutachtung auferlegt werden, wenn Mängel festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat.

Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind erfüllt, weil Mängel der hier begutachteten Versorgung eine Neuanfertigung erforderlich gemacht haben; der beigeladene Zahnarzt hat das auch eingeräumt. Der KZÄV ist in Ziff II, 2. des og Anhangs Ermessen hinsichtlich der Belastung des Zahnarztes mit den Kosten eines Mängelgutachtens eingeräumt, von dem sie gegenüber der Krankenkasse des Versicherten sachgerecht Gebrauch machen muss. Da der Zahnarzt überhaupt nur mit den Kosten des Gutachtens belastet werden kann, wenn Mängel vorliegen, die er zu vertreten hat, bedarf der Verzicht auf die Heranziehung des Zahnarztes einer besonderen Begründung. Mit dieser Maßgabe muss die beklagte KZÄV erneut über den Antrag der Klägerin entscheiden, den beigeladenen Zahnarzt mit den Gutachterkosten zu belasten.

Der Auffassung der beklagten KZÄV und der beigeladenen KZÄBV, die Regelung über die Kostentragung bei Mängelgutachten im Bereich der Prothetik sei unwirksam, folgt der Senat nicht. Zwar weicht diese Regelung von den allgemeinen Bestimmungen über die Kosten der Gutachten in § 22 EKV‑Z ab, doch führt das nicht zu ihrer Rechtswidrigkeit. Die vom Bundesschiedsamt für die prothetische Versorgung beschlossene Regelung geht als speziellere Regelung den allgemeinen Bestimmungen vor.

Die vom Bundesschiedsamt getroffene Regelung ist wirksam. Dass sie inhaltlich mit vorrangigem Gesetzesrecht unvereinbar sein könnte, macht auch die Beklagte nicht geltend. Ob das Bundesschiedsamt in richtiger Zusammensetzung und ohne Verfahrensfehler entschieden hat, ist im Rechtsstreit zwischen einer KZÄV und einer Krankenkasse nicht zu prüfen. Die am Schiedsverfahren beteiligten Körperschaften (KZÄBV und Spitzenverbände der Krankenkassen – heute: GKV-Spitzenverband -) haben den Schiedsspruch nicht angefochten und die zuständige Aufsichtsbehörde hat ihn nicht beanstandet. Damit steht die Entscheidung des Bundesschiedsamtes hinsichtlich ihrer normativen Wirkung gegenüber Dritten (Krankenkassen, KZÄVen, Zahnärzten) einer in freien Verhandlungen vereinbarten Änderung des EKV‑Z gleich. Ob die Verfahrensvorschriften für das Schiedsverfahren eingehalten worden sind, ist nicht mehr zu prüfen.