BSG: Operateur mit erschlichener Approbation – muss die Krankenkasse zahlen?

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Hat ein Krankenhaus Anspruch auf Vergütung für Behandlungen, an denen der vermeintliche Arzt P als Operateur mitgewirkt hat, der sich die Approbation durch Vorlage gefälschter Zeugnisse erschlichen hatte? Mit dieser Frage befasst sich der 1. Senat des Bundessozialgerichts in seiner Sitzung am 26. April 2022 um 11.15 Uhr im Jacob-Grimm-Saal (B 1 KR 26/21 R).

P, der nach dem Medizinstudium keine ärztliche Prüfung abgelegt hatte, legte gefälschte Zeugnisse vor und erhielt daraufhin von der zuständigen Landesbehörde die ärztliche Approbation. Das beklagte Krankenhaus beschäftigte ihn im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde von 2009 bis 2015 als Assistenzarzt und später als Facharzt. Nach Bekanntwerden der Täuschung nahm die zuständige Behörde die Approbation zurück. P wurde wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe verurteilt.

Die klagende Krankenkasse verlangt vom Krankenhaus die Erstattung der Vergütung für Behandlungen, an denen P mitgewirkt hat: Das Krankenhaus könne für Behandlungen durch einen Nichtarzt als Operateur keine Vergütung verlangen. Das beklagte Krankenhaus wendet ein, es habe auf die Richtigkeit der behördlichen Approbationsurkunde vertrauen dürfen. Zudem seien die Behandlungen durch viele Ärzte und das Pflegepersonal gemeinschaftlich erbracht worden. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, da der Krankenkasse kein Schaden entstanden sei. Das Landessozialgericht hat das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und das Krankenhaus zur Erstattung der gesamten Vergütung für die im Berufungsverfahren noch streitigen Behandlungsfälle ab 2012 verurteilt. Der Krankenkasse stehe in dieser Höhe ein Schadensersatzanspruch zu. Das Krankenhaus habe seine Pflichten verletzt, da es die Behandlungen von einem Nichtarzt habe vornehmen lassen. Das Krankenhaus macht mit seiner Revision geltend, es habe seine vertraglichen Pflichten gegenüber der Krankenkasse nicht verletzt und im Übrigen die Leistungen mangelfrei erbracht.

Quelle: Bundessozialgericht, Pressemitteilung vom 21.04.2022 zu B 1 KR 26/21 R

2 Kommentare

  • Redaktion

    Krankenkasse muss nicht für Operationen durch Nichtarzt mit erschlichener Approbation zahlen

    Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt als vermeintlicher Arzt mitgewirkt hat. Der Vergütungsausschluss gilt auch dann, wenn dem Nichtarzt zuvor eine echte Approbationsurkunde ausgestellt worden ist. Er erstreckt sich allerdings nicht auf eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts heute entschieden (B 1 KR 26/21 R).

    P, der keine ärztliche Prüfung abgelegt hatte, erlangte seine ärztliche Approbation durch Vorlage gefälschter Zeugnisse. Das beklagte Krankenhaus beschäftigte ihn im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde. Nach Bekanntwerden der Täuschung nahm die zuständige Behörde die Approbation zurück. P wurde wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe verurteilt. Die klagende Krankenkasse verlangte vom Krankenhaus Rückerstattung der für Behandlungen gezahlten Vergütung, an denen P mitgewirkt hatte. Während das Sozialgericht die Klage abgewiesen hatte, hat das Landessozialgericht das Krankenhaus zur Erstattung der gesamten Vergütung für die noch streitigen Behandlungsfälle ab 2012 verurteilt. Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat nun entschieden, dass das Krankenhaus zur Erstattung der rechtsgrundlos gezahlten Vergütung verpflichtet ist. Zur Bestimmung des genauen Umfangs des Erstattungsanspruchs wurde das Verfahren an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

    Für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt mitgewirkt hat, besteht wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Arztvorbehalts kein Vergütungsanspruch. Voraussetzung der Erbringung ärztlicher Leistungen ist nicht nur die Approbation, sondern auch die fachliche Qualifikation als Arzt. Die Approbation ist zwar notwendige Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufs. Sie spricht im Sinne einer widerlegbaren Vermutung auch dafür, dass der Betreffende über die medizinische Mindestqualifikation verfügt; sie fingiert diese aber nicht. Fehlt es an dieser, verletzt dies den Arztvorbehalt und damit das bei jeder Behandlung zu beachtende Qualitätsgebot. Unerheblich ist hierbei, ob die von P erbrachten Leistungen für sich genommen medizinisch mangelfrei waren und ob am Behandlungsgeschehen noch andere Personen mitgewirkt haben. Denn bei der Krankenhausbehandlung handelt es sich um eine komplexe Gesamtleistung, die mit Fallpauschalen vergütet wird.

    Eine Ausnahme von dem Vergütungsausschluss gilt lediglich für eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat. Der Ausschluss des Vergütungsanspruchs dient allein der Einhaltung des Qualitätsgebots und soll keine darüber hinausgehende Sanktion des Leistungserbringers bewirken. Er erstreckt sich daher nicht auf Teile der Behandlung, die vom Rechtsverstoß nicht erfasst sein können. Das Landessozialgericht muss nun feststellen, ob in den Behandlungsfällen eigenständige und abgrenzbare Behandlungen durchgeführt wurden, an denen P nicht mitgewirkt hat.

    Quelle: BSG, PM 16/2022 vom 26.04.2022

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